2024 Autor: Daisy Haig | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-12-17 03:04
Vor ein paar Wochen habe ich einen medizinischen Fehler begangen. Ich wollte damals darüber bloggen, aber untypischerweise blieb etwas meine flatterhaften Tastaturfinger zurück. Ich bin mir immer noch nicht sicher, was Ihnen den aktuellen Zugang verweigert hat, den ich gerne anbiete, aber die folgenden Fragen könnten damit zu tun gehabt haben:
Werden mich andere für dumm halten? Leichtsinnig? Getragen von einer schlechten Verfahrensinfrastruktur?
Könnte es mich implizieren, sollte der Fall jemals legal werden?
Wird es mich noch schuldiger fühlen lassen, wenn Sie Ihre Kommentare fliegen lassen?
Während ich diese Fragen stelle, zucke ich zusammen. Sie sind genau am Ziel. Was also hat meine Meinung geändert…?
In menschlichen Krankenhäusern sind Morbidity and Mortality Rounds (kurz „M & Ms“) beliebt, weil sie leidenschaftslos die Art und Weise aufwärmen, wie Menschen in Krankenhäusern krank werden und sterben. Was hätten wir besser machen können? Wie hätten Patienten von Leiden gelindert oder gar gerettet werden können?
Wie ein Freund von mir gerne sagt, werden Fehler passieren. Es zählt, wie Sie darauf reagieren. Er hat drei Regeln zu befolgen, wenn diese Dinge passieren. Frag dich selbst:
1-Gibt es etwas, was Sie hätten tun können, um zu verhindern, was passiert ist?
2-Was können Sie tun, um sicherzustellen, dass so etwas nie wieder passiert?
3-Jetzt, da Sie die Schritte eins und zwei abgeschlossen haben, kommen Sie darüber hinweg!
Er legt großen Wert darauf, Nummer drei durchzuziehen, da er davon überzeugt ist, dass Burnout die Welt der Ärzte zu Unrecht entlastet, die sonst die Besten in dem wären, was sie tun – ironischerweise dafür, dass sie sich genug Sorgen machen, um Fehler zu stressen, die weniger sensible Seelen als unvermeidlich abtun.
Mein „Unfall“? Verlassen Sie sich auf ein Gewicht in der Tabelle, um die Dosis von Immiticide zu berechnen, dem Medikament, das wir verwenden, um Herzwürmer bei Hunden abzutöten.
Das aufgezeichnete Gewicht des Hundes betrug fünf Tage zuvor 24 Pfund. Nachdem ich den Kolben der Spritze vollständig heruntergedrückt hatte, fiel mir (in einem „nooooooooo“-Moment) auf, dass die Menge, die ich ihm gerade injiziert hatte, für sein Aussehen keinen Sinn zu machen schien.
Ein kurzer Abstecher zur Waage bestätigte meine Befürchtungen: Er wog gerade einmal 17 Pfund. Ich hatte ihn nur um etwa 40% überdosiert. Ein verrückter Sprung zum Telefon später und Merial (der Hersteller des Medikaments) versuchte, mich vom Sims abzulenken, indem sie Statistiken für 100%ige Überdosierungen ohne offensichtliche Nebenwirkungen meldete.
Irgendwie fühlte ich mich dadurch nicht besser…nicht, wenn starke Schmerzen an der Injektionsstelle die größte Nebenwirkung sind…nicht, wenn dieser Hund anscheinend schon darunter litt…nicht, wenn seine stärkeren Schmerzen wahrscheinlich proportional zu der überschüssigen Menge I hatte ihn überdosiert.
Klar, dem Hund geht es jetzt gut. Er bekam zusätzliche Schmerzmittel und es ging ihm besser, als ich erwartet hatte. Und ja, es wird erwartet, dass er genauso gut abschneiden wird wie jeder andere mit Herzwurm infizierte Hund, selbst nachdem er eine satte Dosis Parasitizid erhalten hat. Merial schwört, es wird gut. Aber wie kam es dazu und was hätte ich anders machen können?
1-Ich berechne meine Dosis für Medikamente, die ich nicht häufig nutze, immer zweimal (ich nehme dieses etwa sechs- oder siebenmal im Jahr) und habe dieses Mal nicht vergessen. Aber…
2-Ich überprüfe meine Gewichte nicht immer, wenn nur ein paar Tage vergangen sind. Für Medikamente wie diese wird es mein zukünftiger Standard sein, zwei Gewichte zu bekommen (das erste war eindeutig falsch, wahrscheinlich eine einfache Fehlfunktion der Waage oder ein Bewegungsfehler).
3-Und jetzt, da ich die Schritte eins und zwei gemacht habe, werde ich freundlich zu mir sein und direkt zum dritten übergehen … und einfach darüber hinwegkommen.
Was hat meine Meinung geändert, wenn es darum geht, darüber zu bloggen? Ich denke, es ist die Tatsache, dass Sonnenlicht nicht nur ein großartiges Desinfektionsmittel ist … es kann auch auf die sehr menschliche Art und Weise hinweisen, wie wir Fehler begehen. Wie bei M&M-Runden könnte es sogar ein Licht auf Korrekturen werfen, die andere übernehmen, um zu verhindern, dass sie jemals wieder passieren…
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